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职工医疗互助保障计划
2014-09-21 12:16  
为了配合西安市城镇职工基本医疗保险制度的实施,发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,缓解职工因患病住院造成的经济困难,结合我市基本医疗保险制度的特点,西安市职工保障互助会(以下简称“本会”)特推出《职工医疗互助保障计划》(以下简称“本计划”)。
第一章  保障对象
    第一条  在国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位中的在职职工,凡已参加西安市城镇职工基本医疗保险的,均可根据自愿的原则,由本级工会统一组织投保,加入本计划(投保人数不少于单位在职职工总数的80%,在职职工人数少于20人的单位必须100%投保)。
    第二条  投保时,单位工会须提供本单位近期参加基本医疗保险的保险费收款票据复印件和有关资料。
    第三条  单位工会有义务向被保障人宣传、解答本计划的内容,使被保障人知晓本计划。
第二章  保障期限
    第四条  本计划基本保障期限为一年,即一个保障年度。自本会同意承保、收取保障费并签发保障计划书之次日零时起至保障期满日二十四时止(如果到期没有相应日期,以该月最后一天为准)。期满后续保须另办手续。
    第五条  首次投保本计划执行30天免责期。即初次投保本计划的被保障人在保障期限起算之日起30天内(含30天)发生约定保障事件,本会不承担保障责任。
    参加本计划期满之日后15天内办理续保手续,不再执行免责期;延期办理续保手续的,将重新执行30天免责期(每个单位在续保时,其续保比例仍不得少于本计划第一条的规定)。
    第六条  参保单位在参保后的保障有效期内增加的被保障人,自参保之日起执行30天免责期,但其保障期满日与该单位该期的保障期满日一致。
    第七条  本计划设一年期、二年期和三年期三种保障期限,分别含一、二、三个保障年度。一个参保单位只能选择一种保障期限参保或续保。
第三章  保障费
    第八条  本计划一年期保障费每份48元,两年期保障费每份94元,三年期保障费每份138元,投保或续保时一次性缴纳。保障期满,如保障费调整,按新标准执行。
    投保本计划并生效后不退保障费。
    第九条  参加本计划不得重复投保。每人只能投保一份,超过的份数无效。
第四章  保障责任
    第十条  本计划一年期保障责任为:被保障人在一个保障年度内一次或多次因病住院所发生的一次性医疗费用,符合《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市政发[1999]138号)中规定的,且医疗费用超过起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的,本会可给付两次住院医疗保障金,其项目和标准如下:
    (一)起付费部分,属首次住院支付300元保障金,属第二次住院支付120元保障金。
    (二)纳入基本医疗报销范围的一次性住院医疗费,在起付线以上、最高支付限额(按2004年规定标准)以下,社保报销后个人自付部分的费用,属首次住院按其60%支付保障金,属第二次住院按其30%支付保障金。
    (三)对《西安市城镇职工基本医疗保险特殊病种范围管理暂行规定》中第七条规定的特殊疾病门诊治疗(慢性肾功能衰竭,门诊透析;肾移植,用国产抗排斥药;肿瘤放化疗),可比照本计划第十条第(二)款办法予以支付保障金。
    第十一条  本计划两年期和三年期保障责任按本计划第十条规定每个保障年度内可给付两次住院医疗保障金,其项目和标准与一年期的相同。
    第十二条  被保障人保障期满时,若该次治疗还未结束,则在治疗结束、医院结算医疗费用后,本会以该次治疗期间保障期内的天数与该次治疗期间内总天数的比例,按规定给付相应比例的医疗保障金;若在保障期满按时续保,则分别按各自的保障期计算,给付医疗保障金。
    第十三条  一个保障年度期满或一个保障年度内支付两次保障待遇本年度保障责任即告终止。全部保障期满保障责任完全终止。
第五章  除外责任
    第十四条  发生以下情形之一的,本会不承担保障责任:
    (一)投保时,被保障人的条件不符合本计划规定;
    (二)被保障人在参保前或参保后30天免责期内发生的医疗费用;
    (三)不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;
    (四)工伤(职业病)、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的;
    (五)有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的;
    (六)未按规定提供证明材料的。    .
第六章  保障金的申请与给付
    第十五条  被保障人申请保障金时,需持以下证明和材料向本会提出申请;
    (一)保障计划书(正本);
    (二)被保障人的身份证原件和参加基本医疗保险的证件;
    (三)基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的被保障人医疗费结算单据及有关证明材料;
    (四)被保障人单位工会出具的证明;
    (五)本会认为必要的其它证明材料。
    第十六条  被保障人应在基本医疗保险医疗机构或社会保障机构出具的被保障人医疗费结算单据之日起的3个月内向本会提出申请。
    第十七条  本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在30天内核实后给付医疗保障金。
第七章  其它
    第十八条  本保障计划的受益人为被保障人本人或法定继承人。
    第十九条  在保障责任期内,被保障人变更工作单位应及时报本会备案,并在本市承续基本医疗保险的,保障计划仍然有效。
    第二十条  续保时如本计划有新的变动调整,则按新计划的规定执行。
    第二十一条  本计划的解释权属于西安市职工保障互助会。
    第二十二条  本计划从二○○五年九月一日起实施。
 
 
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